"Pequeña publicidad" emitió facturas falsas "reembolso" de gastos médicos, ilegal!
┃ Fuente: China Medical Insurance Li Zimu
Caso 1
Hora:
Diciembre 2013 a Mayo 2014
El caso pasó por:
Con el fin de reembolsar los gastos médicos de su madre en el hospital tumoral, el acusado Wasser Xu fue contactado mediante la publicación de un "pequeño anuncio". Desde entonces, Xu de acuerdo con la información proporcionada por Teng una falsificación falsa facturas de cargos hospitalarios, detalles de gastos, dado de alta del hospital y otra información, Teng un cierto con la información anterior a su madre Pan un lugar asegurado de agencias de seguro de salud para engañar a los fondos de seguro médico.
Las dos partes también acordaron que por cada valor nominal falsificado de 10000 yuanes, por Teng un cierto después del reembolso de la factura a Xu un pago de 500 yuanes. Teng según Xu una serie de facturas falsas han sido reembolsadas por gastos médicos un total de 317923.81 yuanes. Después de la auditoría de la agencia de seguros médicos de la ciudad, Pan debe ser reembolsado por los gastos médicos de 103905.94 yuanes,Teng defraudó el fondo de seguro médico de 214017.87 yuanes。 Teng obtuvo materiales falsos para Xu un total de más de 20.000 yuanes.
El Tribunal de Justicia dictaminó que:
El tribunal determinó que el demandado Teng había defraudado a la Caja Nacional de Seguro Médico por medio de hechos ficticios y ocultando la verdad con fines de posesión ilegal, y que sus actos constituíanFraude, condenado a cuatro años de prisión y una multa de 108.000 yuanes。
El acusado Xu, sabiendo que el acusado Teng había causado fraude, todavía le proporcionó gastos médicos falsificados y facturas médicas, la cantidad involucrada en el caso es enorme, y sus actos han sido constituidosPor fraude, fue condenado a tres años de prisión y una multa de 53.000 yuanes。
El acusado Teng, Xu, después de una premeditación, cometió conjuntamente fraude, departamentoCo-crimen。 En el crimen común, la posición y la función de los dos hombres son equivalentes,son los principales delincuentesDe conformidad con la ley, se impondrá sanción a todos los delitos cometidos por las dos personas involucradas.
Caso 2
Hora:
2013-2015
El caso pasó por:
El acusado Chen es un empleado a cargo del negocio de liquidación de gastos de una agencia de seguros médicos en un distrito municipal. A principios de 2013, el acusado Lei y Chen una cierta discusión, por Chen a un asegurado de proporcionar a Lei una información básica "paciente", por Lei un "pequeño anuncio" publicado por otros para facturar el valor nominal del 5% del precio para comprar facturas de hospital, descargas, listas de gastos y otra información a Chen, y luego por Chen una información falsa a la agencia de seguros médicos del distrito reembolso, después de deducir el costo de la factura de compra, el resto de las dos personas divididas.
De 2013 a 2015, Chen utilizó su posición para obtener información sobre Wang, Hu, Ding y otras personas aseguradas, y para incluirlos en el seguro médico de los residentes del distrito sin el conocimiento de Sun;Un total de 573586,60 yuanes fue defraudado。
El Tribunal de Justicia dictaminó que:
El tribunal escuchó que el acusado Chen, como funcionario público del estado, conspiró con otros, utilizó su posición para facilitar el fraude del fondo estatal de seguro médico con facturas falsas, una gran cantidad de dinero, está malversando, defraudando bienes de propiedad estatal, sus actos constituyenFue condenado a un año y seis meses de prisión por corrupción(con un complot de rendición, y devolviendo activamente los bienes robados),y una multa de 100.000 yuanes。
Los acusados, Lei y Chen, conspiraron para usar la posición de Chen para defraudar conjuntamente al Fondo Nacional de Seguros de SaludCómplice de la corrupciónsobre el asunto, y con ChenAmbos fueron condenados y condenados a tres años de prisión y una multa de 200.000 yuanes。
Los "pequeños anuncios" son pequeños y dañinos
En ambos casos, la información ilegal de la "pequeña publicidad" se convirtió en el medio para desencadenar actos delictivos. El "pequeño anuncio" en el caso es diferente de la psoriasis urbana general, que no sólo implica la promoción comercial ilegal, sino que también tiene graves daños sociales. Los infractores de la ley utilizan "pequeños anuncios" para vender facturas hospitalarias falsificadas y otros vales con fines de lucro, poner en serio peligro el orden del mercado, inducir crímenes más fraudulentos, socavar el orden social justo y justo, y causar pérdidas incalculables al fondo nacional de seguro de salud. Debido al carácter oculto, descentralizado y móvil de la difusión de información ilegal como "pequeños anuncios", las sanciones legales y la represión impuestas por el Estado a la difusión de dicha información ilegal no son suficientes, causando así el fenómeno de la repetición.
Existen deficiencias en la gestión interna de las agencias de seguros médicos
Debido a la gran movilidad de la población, el sistema de información de liquidación de seguros médicos no es perfecto, los hospitales de referencia no están en su lugar y otras cuestiones, algunas áreas de gestión de seguros médicos para la transferencia de medios de pago de liquidación hospitalaria siguen siendo únicas, la liquidación en efectivo de nuevo a la tasa de reembolso del seguro sigue siendo grande, lo que resulta en un gran número de instituciones operativas también siguen el método de liquidación de auditoría manual, ambos afectan la eficiencia de la operación y la existencia de riesgos de liquidación.
Falta de conciencia de control de riesgos en la auditoría de materiales de liquidación, falta de lograr primera instancia, revisión de la separación, la simple búsqueda de "servicio de cajero único" eficiencia y conveniencia, la autenticidad de la factura, verificación de cumplimiento permanece en la superficie, ignorando los procedimientos de control de riesgo.
No es difícil resolver los casos de fraude en los seguros médicos en los últimos años, y no es raro que el personal de las agencias de seguros médicos lleve a cabo el fraude de seguros médicos. Principalmente manifestado en la colusión interna y externa, conspiración para defraudar, incluyendo miembros del personal para utilizar la información del seguro de salud y lagunas de conocimiento y gestión de asentamientos, con individuos o instituciones para engañar a los fondos del seguro de salud, para ayudar a individuos o instituciones a defraudar los fondos del seguro de salud. Esto también refleja la falta de ética profesional de las agencias de seguros de salud en la construcción del personal. Caso 2, el acusado Chen un cierto en dos años de crimen loco de colusión interna y externa más de diez casos, reflejando las agencias de seguros médicos en la configuración posterior, restricciones internas y supervisión y control de la falta.
Fortaleceremos el sistema de integridad social y la construcción de la ética profesional de las agencias de seguros médicos, y promoveremos la legislación y la publicidad legal del seguro médico contra el fraude
De conformidad con los requisitos del esquema del plan nacional de construcción del sistema de crédito social, establecer y mejorar el sistema de gestión de la integridad de la seguridad social, fortalecer la gestión de la seguridad social, reforzar la supervisión y la observancia de la seguridad laboral en el ámbito de la seguridad social, estandarizar el comportamiento de las cotizaciones al seguro, aumentar los hospitales de punto fijo del seguro médico, farmacias de punto fijo, instituciones médicas de acuerdos de seguro de lesiones industriales y otras instituciones de servicios de acuerdos de seguro social y su personal, todo tipo de violaciones de personal asegurado, fraude, fraude y otros actos de disciplina, para prevenir y combatir todo tipo de actividades de servicios de seguros fraudulentos.
Reforzaremos el carácter profesional, la disciplina profesional, la competencia profesional y la responsabilidad profesional del personal de la agencia de seguros médicos, y mejoraremos la ética profesional del personal de la agencia de seguros médicos.
A nivel nacional para promover el seguro de salud y otras leyes especiales de lucha contra el fraude de la seguridad social, en las condiciones legislativas actuales no están maduras, se recomienda resumir los últimos años en áreas como los casos de fraude en el seguro de salud, para desarrollar una prevención y castigo más sistemáticos e integrales del fraude en la seguridad social, como la interpretación judicial del seguro médico. En segundo lugar, desde la intervención judicial para aumentar los esfuerzos para combatir el fraude, investigar resueltamente y tratar los principales casos, mientras que de conformidad con la ley para aumentar la gobernanza y represión del fraude en el seguro de salud, reducir la frecuencia de la divulgación de información social ilegal. Por último, debemos llevar a cabo propaganda jurídica antifraude en el ámbito de la seguridad social, como el seguro médico en toda la sociedad, desempeñar plenamente el papel de la opinión pública y aumentar el sentido de responsabilidad y conciencia jurídica de los asegurados. Establecer un sistema de incentivos de información para ganar el apoyo de las organizaciones sociales, las personas y el público para combatir el fraude del seguro de salud y fortalecer la supervisión social.
Consejos para la amistad:
Por favor, no se sienta tentado por "pequeños anuncios" para los pacientes asegurados,
¡Entra en el camino para violar la ley!
Este artículo se basa en la 12a edición de China Medical Insurance 2017 sobre la legalización del seguro médico - la resolución del riesgo de fraude en la liquidación de los gastos médicos de seguros médicos (autores: Wang Yongfeng, Zhang Jie, Ji Fengqing).
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